Príbeh lekára: Obézny pacient s ochorením obličiek

Pokročilé štádia obličkových ochorení v preddialyzačnej fáze si vyžadujú predovšetkým nízkobielkovinovú diétu s ďalšími korekciami, hlavne pokiaľ majú pacienti pridružené aj iné komorbidity, ako napríklad diabetes, poruchy metabolizmu tukov, atď. Len málo z našich pacientov je zástupcov tzv. endogénnej obezity, čo znamená, že obezita je spôsobená iným, najmä endokrinným ochorením.

Problém je, že pacienti neovládajú základné zložky potravy, nemajú častokrát ani základnú orientáciu o obsahu živín v potrave a nepoznajú ani energetický obsah jedál.

Edukáciu v tomto smere robíme my osobne, pomáhame zostaviť jedálniček tak, aby zohľadňoval odporúčaný obsah bielkovín a iných zložiek potravy podľa individuálnych potrieb u pacienta so zlyhávajúcimi obličkami.

Takáto diéta, ak je správne zostavená, môže významne oddialiť potrebu dialýzy a spravidla vedie aj k zlepšeniu iných metabolických abnormalít (zlepšenie glykemického profilu, hyperlipidémie, úprava zvýšenej hladiny kyseliny močovej, a pod.) a takmer spravidla vedie u obéznych pacientov aj k redukcii telesnej hmotnosti bez toho, aby sme sa na tento aspekt zvlášť zameriavali.

Vo svojom okolí sa ako lekár stretávam s dvoma typmi pacientov:

1.  skupina si uvedomuje obezitu ako problém, ale nemajú informácie alebo dostatočne silnú motiváciu na to, aby to zmenili a chýbajú im základné informácie o tom, čo s daným problémom spraviť

2.  obezita im nevadí

U druhej skupiny pacientov nie sme veľmi úspešní s diétnymi intervenciami – tvrdia, že takmer nič nejedia, takmer ani nič nepijú, často si vymýšľajú, klamú seba samých a aj nás. Z našej strany robíme maximum pre to, aby sme im pomohli. Bohužiaľ, väčšinou zlyháme.

U spolupracujúceho pacienta sme naopak takmer vždy úspešní – dôjde k úprave laboratórnych parametrov a spravidla aj k úprave hmotnosti. S každým pacientom treba pracovať individuálne.

Okrem starostlivého zostavenia individuálneho diétneho plánu, šitého na mieru konkrétneho pacienta, treba venovať náležitú pozornosť edukácii a prispôsobiť ju povahe a mentálnym schopnostiam pacienta. Diéta musí zohľadňovať aj stravovacie zvyklosti a chuťové preferencie pacienta.

Dôležité je pravidelné overovanie si, či pacient dodržiava diétny plán, lebo každý z nás má sklon opäť skĺznuť k svojim pôvodným návykom a „zhrešiť“. My to všetko vidíme na biochemických parametroch a celkovej kondícii pacienta. Nabádame ho vtedy na opätovnú konzultáciu v oblasti stravovania a spravidla sme opäť úspešní, lebo sa vracia k diétnym odporúčaniam. Drvivej väčšine týchto pacientov sa darí schudnúť a následne si hmotnosť udržať. Mám pocit, že viac žien je z kategórie č. 2 (obezita im nevadí), ale neviem celkom presne odhadnúť rozdiely medzi pohlaviami.

Tí, ktorí sú ochotní okrem stravovania zapracovať aj na športovej aktivite, sú podľa našich skúseností prevažne muži. Pridajú si bicykel, rýchlochôdzu, dokonca posilňovňu s trénerom. Veľa z nich pri opakovaných edukáciách príde tak pripravených „mistrom googlom“ (v dobrom zmysle slova), že je problematické im na niektoré zapeklité otázky o stravovaní odpovedať, ťažko sa im argumentuje späť. Je to dôkazom toho, že nadmernú hmotnosť nevnímajú ľahostajne, ale sú rozhodnutí pre seba niečo viac spraviť.

Z celkového počtu našich pacientov je asi 1/3 obéznych. Máme k dispozícii našu vyškolenú sestru, ale edukáciu v prvom kole robí lekár, ktorý pacientovi vysvetlí základné princípy diéty. Potom sa pacientovi venuje sestra, ktorá mu zostaví individuálny diétny plán a vykoná edukáciu pacienta, event. aj príbuzných.

V súčasnej dobe je situácia nepriaznivá v tom smere, že nám chýbajú diétne sestry. Takmer neexistujú. Vo výbore nefrologickej spoločnosti sa venujeme tejto problematike. Pripravujeme štandardné diagnostické a liečebné postupy aj pre oblasť výživy nefrologických pacientov. Rozmýšľame ako vylepšiť diétne vzdelávanie, našim cieľom je zabezpečiť dostupnú edukáciu na viacerých miestach.

Ak má výživové poradenstvo fungovať, je v tejto oblasti potrebné vychovať odborníkov z radov lekárov, sestier, farmaceutov, nutričných terapeutov v rámci pregraduálneho aj postgraduálneho vzdelávania, a to je beh na dlhé trate. Ak nie sú vyškolení odborníci, potom dávajú pacientovi rady „samozvaní odborníci“ – najčastejšie vo fitness centrách, či tzv. centrách zdravej výživy.

Títo ľudia si ale neuvedomujú, že čo je dobré pre zdravého človeka, môže inému s poškodenými obličkami, či pečeňou spôsobiť ťažkú ujmu na zdraví. To isté platí o aplikácii voľne dostupných výživových doplnkov. Tak ako má byť liečba vedená na odbornej úrovni vyškoleným personálom, tak isto to musí fungovať aj v prípade diétneho poradenstva.

Osobitnú skupinu tvoria pacienti liečení v dialyzačnom programe. Tí potrebujú naopak diétu s vyšším obsahom bielkovín a obvykle aj s vyšším obsahom energie ako nedialyzovaní. Pozor si musia dávať aj na prísun tekutín, draslíka a fosfátov.

Veľkú telesnú hmotnosť treba ale aj u nich redukovať, vzhľadom na metabolické osobitosti sa však bojíme straty svalovej hmoty. Preto treba myslieť aj na primeranú pohybovú aktivitu. Zdôrazňujem primeranú – zohľadňujúcu vek, pridružené ochorenia a telesnú kondíciu pacienta.

Našimi pacientmi sú aj mladí a svalnatí muži, ktorí majú minimum tukového tkaniva. Pestujú bodybuilding vo fitness centrách, kde spravidla vykonávajú extrémnu športovú aktivitu v snahe udržať si atraktívny vzhľad. Patrí k „ bontónu“, že si v úvode cvičenia dajú nápoj obsahujúci vysokú nálož proteínov, ale aj minerálov, taurínu či kofeínu a tieto látky, resp. ich metabolické produkty nie sú schopné ich nefungujúce obličky z tela vylúčiť.

Pri cvičení sa navyše aj z pracujúcich svalov uvoľňujú bielkoviny a aminokyseliny, ktorých metabolity (dusíkaté látky) nedokážu choré obličky vylúčiť a hromadia sa potom v organizme ako jedy. Preto treba zdôrazniť primeranosť telesnej aktivity. Medzi dialyzovanými pacientami sú síce aj mnohí aktívni a úspešní športovci, ale tolerancia telesnej aktivity je veľmi individuálna. Táto skupina pacientov má spravidla problém aj s dodržiavaním diétneho režimu a prichádzajú nám potom na dialýzu s extrémnymi hodnotami sérového fosforu, draslíka, urey, aj kreatinínu.

U tejto skupiny pacientov je dôležitým úplný zákaz proteínových shakeov, ktoré sú bežné v posilňovniach.

Jeden mladý muž, napríklad už 2x skončil na OAIM (oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny) kvôli hypertenznej kríze, a pričinil sa o to sám týmto extrémnym športovaním, konzumáciou nevhodnej stravy a tzv. „štartovacích nápojov“ v posilňovni. A v tomto trende pokračuje aj naďalej.

Druhú skupinu tvoria pacienti, ktorí nešportujú a nehýbu sa prakticky vôbec, hoci im to ich zdravotný stav dovoľuje. Pacientom zdôrazňujeme, že primeraná aktivita je potrebná, aj starý človek (ak nemá vážny pohybový hendikep), môže ísť napr. na prechádzku, bicyklovať, či plávať (ale pozor v prípade dialyzovaných len plávanie v mori alebo vo svojom vlastnom domácom bazéne, nie v jazerách – kvôli potenciálnemu riziku infekcie).

Niekedy je vhodné pacienta upozorniť na fakt, že pokročilé štádiá obličkových ochorení, žiaľ, spravidla časom idú ruka v ruke s poklesom telesnej výkonnosti. Potrebné je sa hýbať, nie snažiť sa za každú cenu dosiahnuť vysoký športový výkon. Vedie to potom k zbytočnému sklamaniu a demotivácii.

Pacienti, ktorí majú perspektívu podstúpiť transplantáciu obličiek, nesmú byť obézni. Obezita stredného a ťažšieho stupňa je preukázateľne spojená so zvýšeným rizikom komplikácií. Patrí preto k štandardnému postupu, že pacienta vedieme k redukcii telesnej hmotnosti.